（此处印制公安机关名称）

当场处罚决定书

                                                    编号：       

违法行为人姓名或者单位名称                                 

性别   年龄  出生日期      身份证件种类及号码                 

法定代表人                                                    

现住址或者单位地址                                                        

现查明                                                    

                                                           ，以上事实有                                                    

                                               等证据证实。

根据《                            》第    条第   款第   项之规定，决定给予                                     的处罚。

执行方式 ：□当场训诫 □当场收缴罚款 □被处罚人持本决定书在十五日内到                   银行缴纳罚款。逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向           

                            申请行政复议或者在三个月内依法向

                            人民法院提起行政诉讼。

处罚地点                                                        

办案人民警察                                               

□附：收缴物品清单                            

                              公安机关（印）        

                             年  月  日

处罚前已口头告知违法行为人拟作出处罚的事实、理由和依据，并告知违法行为人依法享有陈述权和申辩权。

被处罚人                                  

         年   月   日