（此处印制公安机关名称）

 行政处罚决定书                            

X公（   ）行罚决字〔    〕   号

违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）                                                   

现查明                                                     

                                                            ，以上事实有                                                      

                                        等证据证实。

根据                                             之规定，现决定                                                 。

执行方式和期限                                                      

                                                            。

逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向         

                             申请行政复议或者在三个月内依法向            

                                人民法院提起行政诉讼。

附 ：                    清单共     份     

公安机关（印） 

                                    年  月  日

行政处罚决定书已向我宣告并送达。

被处罚人  

         年  月  日